Проекты

Краткое описание

Статьей 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Федеральный закон) гарантирована защита прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования ( далее - ОМС ) при оказании медицинской помощи.
В силу Федерального закона оказание медицинской помощи осуществляется через ОМС. В связи с этим ключевая роль в работе с застрахованными лицами, недовольными объемом, сроками, качеством и условиями предоставления медицинской помощи отводится территориальным фондам ОМС и их филиалам на местах, а также страховым медицинским организациям (далее – Страховые органы). В целях организации этой работы Федеральным Фондом ОМС издан приказ от 28.02.2019г. №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Приказ). Согласно Приказа контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС осуществляют Страховые органы в форме целевой экспертизы качества медицинской помощи (далее – Контроль). Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится во всех случаях получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации.
В рамках предлагаемого Проекта участие в Контроле осуществляется путем инициирования в необходимых случаях проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи. Предлагается создать Общественный Центр Страховой Медицины (далее - ОЦСМ), выполняющий функцию "страхового представителя", в котором граждане имели бы возможность получить юридическую или психологическую консультацию по оказанной медицинской помощи, моральную поддержку и правовую помощь при подаче жалобы в Страховые органы на ненадлежащую или не оказанную медицинскую помощь для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи.
Команда Проекта с привлечением волонтеров:
- ведут широкую деятельность по информированию граждан о принципах и программах ОМС и правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования
- осуществляют ежедневный прием застрахованных лиц, неудовлетворенных оказанной медицинской помощью
- проводят мониторинг социальных сетей и средств массовой информации Миасского городского округа и предлагают помощь гражданам, выражающим в социальных сетях либо в средствах массовой информации недовольство оказанной медицинской помощью
- консультируют застрахованных лиц
- оказывают содействие в подаче жалоб в Страховые органы
- взаимодействуют со Страховыми органами
- осуществляют контроль за рассмотрением жалоб застрахованных лиц
- представляют застрахованных лиц в суде и других органах.
Проект предусматривает материальное обеспечение деятельности ОЦСМ и информационную кампанию в Миасском городском округе по популяризации системы ОМС в вопросах защиты прав застрахованных лиц

Цель

1. Целью Проекта является создание Общественного Центра Страховой Медицины, который выполняя функцию "страхового представителя", обеспечит связь застрахованных лиц Миасского городского округа со страховыми медицинскими организациями и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Челябинской области (Миасским межрайонным филиалом №6) в случаях нарушения их прав и законных интересов при оказании медицинской помощи. 10. Зад

Задачи

1. 1. Оснащение и организация функционирования ОЦСМ с привлечением волонтеров
2. 2. Организация взаимодействия ОЦСМ и застрахованных лиц со страховыми органами
3. 3. Привлечение граждан к участию в организации процесса контроля качества медицинской помощи за счет взаимодействия ОЦСМ с гражданами
4. 4. Развитие принципов страховой медицины в системе обязательного медицинского страхования
5. 5. Повышение качества медицинской помощи

Обоснование социальной значимости

Жизнь и здоровье являются высшей ценностью каждого человека. От грамотного и эффективного решения вопросов охраны здоровья и оказания медицинской помощи напрямую зависит продолжительность жизни человека. Поэтому охрана здоровья, бесплатная медицинская помощь в социологических рейтингах значимости прав и свобод человека и гражданина каждый год занимают первое место, а укрепление здоровья населения рассматривается как одно из главных направлений политики государства. По данным Доклада Уполномоченного по правам человека за 2019 год наибольшее значение россияне отводят правам в сфере здравоохранения. 80% среди наиболее значимых прав указали право на бесплатную медицинскую помощь.
В настоящее время действует национальный проект «Здравоохранение» , разработанный в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 06.06.2019г. №254 «О Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года» (далее – Указ).
Указом установлено: наиболее значимыми вызовами национальной безопасности в сфере охраны здоровья граждан являются неудовлетворенность граждан доступностью и качеством медицинской помощи, а также замещение бесплатных медицинских услуг, предоставляемых в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, медицинскими услугами, предоставляемыми на платной основе, что влечет за собой нарастание социальной напряженности в обществе.
Среди задач развития системы здравоохранения Указом предусмотрены:
- развитие системы управления качеством медицинской помощи;
- развитие системы независимой оценки качества и условий оказания услуг медицинскими организациями, осуществляемой общественными советами по проведению независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями
- формирование системы защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС, включая развитие института страховых представителей.
Предлагаемый Проект направлен на участие ОЦСМ в решении указанных задач, выполняя функцию "страхового представителя" застрахованных лиц Миасского городского округа (далее - МГО). Недостатки, присущие системе здравоохранения, вызывают недовольство и нарекания у граждан, однако в силу субъективных причин их недовольство оказанной/неоказанной медицинской помощью не доходит до Страховых организаций. Наладив взаимодействие ОЦСМ с застрахованными лицами и Страховыми органами, в МГО будет сформирована система защиты прав застрахованных лиц.

География проекта

Миасский городской округ

Целевые группы

1. Ветераны
2. Пенсионеры
3. Лица с тяжелыми заболеваниями